Solicitud De Inscripcion en el
Registro Enfermedades Poco Frecuentes

El presente documento reviste caracter de DECLARACION JURADA
La Autoridad de Aplicacion se reserva el derecho de verificar los datos declarados.
DATOS DE LA PERSONA
Apellido Nombre
Tipo y N° Doc Fecha de Nacimiento
 Localidad  Provincia
Teléfono Particular Teléfono Celular
Correo Electrónico
A completar por el Médico
DATOS MÉDICO
Apellido Nombre  
Matrícula Profesional
Tipo y N° De Documento Teléfono Celular
Teléfono Particular (obligatorio) Correo Electrónico (obligatorio
Resumen datallado de Historia Clinica (Letra clara y legible)

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Firma y Aclaración                       Sello                       Lugar y Fecha