Solicitud de Inscripción en el
Registro de Electrodependientes por Cuestiones de Salud (RECS)

El presente documento reviste caracter de DECLARACION JURADA
La Autoridad de Aplicacion se reserva el derecho de verificar los datos declarados.
DATOS DE LA PERSONA
Apellido Nombre
Tipo y N° Doc Fecha de Nacimiento
 Localidad  Provincia
Teléfono Particular Teléfono Celular
Correo Electrónico
DATOS DEL TITULAR DE LA CUENTA DE SUMINISTRO ELÉCTRICO
Apellido Nombre  
Tipo y N° de documento
Domicilio Localidad
Provincia Víncula con la persona que requiere la inscripción
Teléfono particular (obligatorio) Teléfono celular
Correo Electrónico  Compañía proveedora del suministro
Número de cliente
A completar por el MÉDICO
DATOS MÉDICO
Apellido Nombre Tipo y N° de documento
Matrícula Profesional Correo Electrónico (Obligatorio)
Teléfono Particular (Obligatorio) Teléfono Celular
Resumen detallado de Historia Clínica (letra clara y legible)
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Firma y Aclaracion                Sello                      Lugar y Fecha